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我国社会医疗保险制度变迁机理分析-lunwen.5151doc

我国社会医疗保险制度变迁机理分析
作者:未知 文章来源:网络 点击数: 更新时间:2010-3-4

摘要:社会医疗保险,不仅关系到我国未来人力资源的发展,而且关系到社会的稳定。近几年来,伴随着政府对民生的关注,医疗保险制度的改革成为举国关注的焦点。2009年最新医改方案出台,我国医疗保险制度又开始了新一轮变迁。从制度变迁理论的角度出发,以社会医疗保险为主线,研究了我国社会医疗保险制度的变迁机理,并在新医改方案制度框架的指引下,探索了完善我国社会医疗保险的路径选择。
  关键词:医疗保险;制度变迁;机理分析
  
  1我国社会医疗保险制度变迁机理
  
  1.1政府构建医疗保险制度的双重逻辑引发社会医疗保险制度变迁
  国家是制度的最大供给者,但是因为受竞争约束和交易费用约束,国家作为博弈规则的提供者,同时也是医疗保险制度变迁中的利益主体。一方面国家追求自身组织的租金最大化,另一方面,国家要降低交易费用使社会产出最大化。所以,在医疗保险制度变迁过程中,作为国家统治代理人的政府,并非完全依照制度均衡与否和需求大小决定是否进行制度创新,而是在有限理性条件下追求自身利益和效用最大化。所以在不同制度环境下,国家会根据自己的效用函数来调整制度安排。
  在上世纪50年代,新中国刚刚成立,在城镇,对大部分职工的医疗费用实行公费医疗和劳保医疗,在农村,实行农民个人与农业合作社共同出资缴费的农村合作医疗,在这种财政型的医疗保险体制下,个人基本上不负担任何医疗费用。但是由于缺乏对患者和医疗部门的监督,致使患者倾向于多消费、高消费,无形中造成了医疗资源配置的扭曲和使用无约束的惯性。这种财政型的保险制度安排效率低下,无力及时分散风险、弥补损失,导致国家为此所支付的制度成本远远超过所获得的收益,影响了政府自身利益的最大化。所以,我国政府在社会医疗保险制度安排上,处于两难的境地,一方面社会医疗保险体系要有效地保障全体国民的身体健康,使国民满意;另一方面又要将医疗开支控制在一个可以接受的范围内,避免出现医疗保障的财务危机, 以致于影响宏观经济的健康发展和国民的身体健康。为了减轻财政负担,政府通过强制性政策工具决定了医疗保健的传递和融资制度,但是在维护自身利益最大化和社会利益最大化的博弈中,并没有找到一个良好的平衡点。20世纪80年代以后,我国在医疗体制改革中对卫生医疗机构的制度安排呈现出财权与事权的严重不平衡。政府对医院投入的相对不足,导致医院在经营管理上,通过以药养医的方式来维持运行,而医疗保险制度中私人财政的主要融资方式,加重了患者个人的经济负担,这种体系虽然满足了政府利益最大化的需求,却损害了公众的利益,国家的暴力潜能没有得到公平的分配,由此具有掠夺性质。此时,为追求“权威最大化”,我国医疗保险制度又开始了进一步变迁。
  1.2产权制度变革推动社会医疗保险制度变迁
  市场的有效性意味着充分界定和行使产权,创造一套促进生产率提高的约束变量。面对信息不完全的市场,产权结构及其行使并得到确认能够降低或完全消除不确定性。制度创新的一个重要内容就是产权结构的创新。同时,技术的变化、更有效率的市场的拓展等最终又会引致与原有产权结构的矛盾,于是形成相对无效率的产权结构。如前所述,社会医疗保险体制是依托一定的产权制度而建立起来的,产权制度的变革自然带动医疗保险制度的变革。在计划经济体制下,劳保医疗的经费虽然是由企业承担,但是企业是统负盈亏的,企业在其中并无自身利益,负担轻的企业,多出的利润上交国家,负担重的则是由国家补贴,由国家承担损益后果;在市场经济体制下,伴随着企业法人结构的建立,企业逐渐转化成为相对独立的经济实体,实行自负盈亏,社会福利与单位福利混同安排的格局已难以为继,对于企业来说,尤其是中小企业,按规定提取的医疗经费只能应付一般疾病的开支,若是遇到危急的大病、重病,不但无法保证职工的巨额医疗费用,而且还会危及企业的生存与发展,许多企业陷入了维持简单再生产与保障职工医疗不能两全的境地。在农村,随着家庭联产承包责任制的确立,农村的经营体制发生了彻底的变化,农村合作医疗也丧失了赖以生存的经济基础,因缺乏新制度的及时供给而逐渐走向解体。非国有或集体所有的产权形式,同时也改变了国家的运行模式,而外部潜在竞争者所形成的强大竞争压力,改变了国家实现其效用函数的环境和条件,国家效用函数中的成本收益对比发生变化,使国家实现效用最大化的行为受到了约束,国家开始在医疗保险产权边界上逐步退让,由此,我国产权制度经历了从国家垄断产权安排到产权多元化方向发展的制度变迁过程,这也决定了我国社会医疗保险制度在建国以后经历了由传统计划经济体制下的国家财政型保险制度向市场经济体制下的社会保险制度变迁。
  总之,政府通过控制产权制度,牢固地控制医疗保险制度变迁的方向和规模,使其朝着实现国家利益最大化的方向发展。
  1.3认知的转变促使社会医疗保险制度创新
  作为整体经济制度的一部分,医疗保险制度安排与政治意识形态密切相关,以致改革反过来受到了制约。诺思的国家理论和产权理论都表明,由国家界定的有效产权可以提高经济绩效,但这却无法解决人的深层次的思想问题。在我国,政府决定和主导了保险制度的变迁,政府对医疗保险的认识和理解,决定了保险在政府社会发展战略、效用目标函数中的位置和排序。在我国医疗保险的历程中,经历了一次认知的回归过程,那就是政府主导到市场主导再到政府为主导、市场为补充的过程,这样的变迁过程,也是政府乃至社会对社会医疗保险认知的变化过程。在计划经济下,天下为公的思想贯穿于整个社会体系当中,对于医疗保险,由国家提供成为理所应当的事。市场化改革以后,对市场的膜拜,建立起了一切 “以经济建设为中心”的意识形态,经济管理手段涵盖了几乎一切领域。对改革者来说,将局部有效的意识形态扩大到改革的困难领域,是短期成本最小的。但是由于信息不对称和社会科学知识不足,政府亲手培育的既得利益集团膨胀到影响社会安定(如药品市场腐败等)。诺斯指出,在发展新的意识形态以适应变化了的经验之前,必须有一个经验和意识形态不一致的积累过程。由于市场规则的误用,造成了国家制度合法性的损失,加大了公众遵从的成本,这引发了政府对医疗保险制度的思考和新的认知,诱发了我国医疗保险制度的进一步变迁。
  
  2我国社会医疗保险制度变迁的路径选择
  
  2.1完善社会医疗保险的法律法规,促进医疗保险法的尽快出台
  我国医疗保险制度改革实施时间不长,相关法律法规尚不完善,尽管我国在社会保险领域已颁布大量的行政法规、规章和相关文件,但并不配套。1995年10月1日颁布的《中华人民共和国保险法》,主要是针对商业保险而制定,对我国不断变化的社会医疗保险制度的指导意义并不大,目前关于社会医疗保险的法律规定主要来自于《中华人民共和国劳动法》。随着医疗保险制度改革的不断深化,医疗保险立法的相对滞后使得社会医疗保险强制性偏弱,一些用人单位拒不参加法定社保,或长期拖欠保费。城乡之间,地区之间,机关、事业单位、企业之间社保制度缺乏衔接,商业保险由于缺乏对医疗服务定价和对医疗卫生资源有效利用实施监控的法定权利,无法通过正常渠道了解医疗服务各个环节的价格执行和被保险

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